Abdomen agudo es un término descriptivo amplio que define una situación clínica de urgencia caracterizada por el inicio súbito de síntomas abdominales, consistentes por lo común en dolor, náuseas o vómitos, cambios del ritmo intestinal y/o alteración de las funciones genitourinarias. Puesto que muchas de las entidades responsables de este síndrome son potencialmente letales si no se tratan de modo precoz mediante la cirugía, el abdomen agudo representa una de las situaciones clínicas más acuciantes con las que debe enfrentarse el médico.
El diagnóstico del abdomen agudo es con frecuencia difícil. En su evaluación deben tenerse en cuenta tres principios básicos: a) debe establecerse la diferenciación entre abdomen agudo médico y quirúrgico; b) es esencial actuar con rapidez, pues en el abdomen agudo quirúrgico la mortalidad está en función directa del retraso en la intervención, y c) hay que intentar llegar a un diagnóstico etiológico exacto, ya que el pronóstico difiere considerablemente en relación
con la causa. Las causas más frecuentes de abdomen agudo no quirúrgico son gastroenteritis, dolores ginecológicos y cólicos biliares, intestinales o ureterales. El problema quirúrgico más común es la apendicitis aguda, seguida por un grupo que comprende con la misma frecuencia la colecistitis, la oclusión intestinal mecánica, la úlcera duodenal perforada y la diverticulitis. Los errores diagnósticos son más comunes en el sexo femenino que en el masculino, y en los pacientes de edad avanzada en comparación con los más jóvenes.
Los conocimientos anatómicos son fundamentales para orientar el diagnóstico. Las relaciones anatómicas de la musculatura de la pared abdominal y de la pelvis tienen gran importancia. Cuando un músculo es irritado por un foco inflamatorio próximo se vuelve rígido y doloroso a la presión y a los movimientos. El ejemplo más conocido es la rigidez de los rectos de abdomen en la peritonitis difusa. Cuando un absceso subfrénico o una colecistitis provocan rigidez del diafragma, su afección puede deducirse de la inmovilidad de la porción superior del abdomen durante los movimientos respiratorios, o de la falta de movilidad de la base pulmonar correspondiente en la auscultación del tórax, datos que se ponen de manifiesto mediante una simple radioscopia. En los procesos inflamatorios localizados en la fosa ilíaca derecha, como la apendicitis, puede existir contractura del músculo psoas que condiciona la flexión de la pierna derecha y desencadena dolor cuando se intenta su extensión. Los abscesos pelvianos pueden provocar asimismo irritación del músculo obturador interno: cuando se intenta conseguir la rotación interna máxima del muslo con la pierna flexionada, la distensión del obturador provoca dolor que se refiere al hipogastrio.
El conocimiento de la distribución de los nervios segmentarios tiene también valor semiológico. El dolor referido al testículo presenta en general un origen genitourinario. Sin
embargo, dada la inervación del apéndice por el segmento XII, en ocasiones el dolor en uno o ambos testículos puede ser de origen apendicular. Cuando se irrita la porción central del diafragma, su inervación por el nervio frénico puede causar
dolor referido al hombro; el absceso subfrénico, la perforación
duodenal, la colecistitis y pancreatitis agudas y la rotura del bazo son las causas más frecuentes de dolor referido al hombro. La falta de representación en la pared abdominal de los segmentos que corresponden a la inervación de la pelvis determina que no exista rigidez parietal en la peritonitis pélvica (salpingitis, apendicitis pelvianas). Los conocimientos fisiológicos son asimismo fundamentales en la interpretación del abdomen agudo. Puesto que las fibras musculares lisas de las vísceras huecas son sensibles a la distensión, siempre que se produce una obstrucción en una de ellas (uréter, vía biliar, intestino) se origina dolor de tipo visceral secundario a contracciones peristálticas enérgicas ,que intentan luchar contra el obstáculo; en estos casos el dolor es violento, con accesos, y determina que el paciente tienda a moverse continuamente. En cambio, en la peritonitis el dolor es de tipo parietal y el paciente evita los movimientos.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO
El diagnóstico del abdomen agudo es con frecuencia difícil. En su evaluación deben tenerse en cuenta tres principios básicos: a) debe establecerse la diferenciación entre abdomen agudo médico y quirúrgico; b) es esencial actuar con rapidez, pues en el abdomen agudo quirúrgico la mortalidad está en función directa del retraso en la intervención, y c) hay que intentar llegar a un diagnóstico etiológico exacto, ya que el pronóstico difiere considerablemente en relación
con la causa. Las causas más frecuentes de abdomen agudo no quirúrgico son gastroenteritis, dolores ginecológicos y cólicos biliares, intestinales o ureterales. El problema quirúrgico más común es la apendicitis aguda, seguida por un grupo que comprende con la misma frecuencia la colecistitis, la oclusión intestinal mecánica, la úlcera duodenal perforada y la diverticulitis. Los errores diagnósticos son más comunes en el sexo femenino que en el masculino, y en los pacientes de edad avanzada en comparación con los más jóvenes.
Los conocimientos anatómicos son fundamentales para orientar el diagnóstico. Las relaciones anatómicas de la musculatura de la pared abdominal y de la pelvis tienen gran importancia. Cuando un músculo es irritado por un foco inflamatorio próximo se vuelve rígido y doloroso a la presión y a los movimientos. El ejemplo más conocido es la rigidez de los rectos de abdomen en la peritonitis difusa. Cuando un absceso subfrénico o una colecistitis provocan rigidez del diafragma, su afección puede deducirse de la inmovilidad de la porción superior del abdomen durante los movimientos respiratorios, o de la falta de movilidad de la base pulmonar correspondiente en la auscultación del tórax, datos que se ponen de manifiesto mediante una simple radioscopia. En los procesos inflamatorios localizados en la fosa ilíaca derecha, como la apendicitis, puede existir contractura del músculo psoas que condiciona la flexión de la pierna derecha y desencadena dolor cuando se intenta su extensión. Los abscesos pelvianos pueden provocar asimismo irritación del músculo obturador interno: cuando se intenta conseguir la rotación interna máxima del muslo con la pierna flexionada, la distensión del obturador provoca dolor que se refiere al hipogastrio.
El conocimiento de la distribución de los nervios segmentarios tiene también valor semiológico. El dolor referido al testículo presenta en general un origen genitourinario. Sin
embargo, dada la inervación del apéndice por el segmento XII, en ocasiones el dolor en uno o ambos testículos puede ser de origen apendicular. Cuando se irrita la porción central del diafragma, su inervación por el nervio frénico puede causar
dolor referido al hombro; el absceso subfrénico, la perforación
duodenal, la colecistitis y pancreatitis agudas y la rotura del bazo son las causas más frecuentes de dolor referido al hombro. La falta de representación en la pared abdominal de los segmentos que corresponden a la inervación de la pelvis determina que no exista rigidez parietal en la peritonitis pélvica (salpingitis, apendicitis pelvianas). Los conocimientos fisiológicos son asimismo fundamentales en la interpretación del abdomen agudo. Puesto que las fibras musculares lisas de las vísceras huecas son sensibles a la distensión, siempre que se produce una obstrucción en una de ellas (uréter, vía biliar, intestino) se origina dolor de tipo visceral secundario a contracciones peristálticas enérgicas ,que intentan luchar contra el obstáculo; en estos casos el dolor es violento, con accesos, y determina que el paciente tienda a moverse continuamente. En cambio, en la peritonitis el dolor es de tipo parietal y el paciente evita los movimientos.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO
Historia clínica. El dato más útil es la velocidad de instauración del dolor, que puede ser brusco, rápido o gradual.
En el dolor de instauración brusca suele estar indicada la laparotomía exploradora una vez descartados el infarto de miocardio, la tromboembolia pulmonar y el neumotórax espontáneo.
Asociado con frecuencia a un estado de shock precoz, este tipo de dolor sugiere, en el varón, perforación de una víscera hueca, pancreatitis grave o isquemia intestinal
extensa y, en la mujer, rotura de un embarazo ectópico. En el dolor de comienzo rápido, característico de procesos inflamatorios y oclusión de vísceras huecas, el médico debe actuar prontamente para descartar la perforación de una víscera hueca, la estrangulación intestinal, la apendicitis aguda y la rotura de un embarazo ectópico, pues las otras entidades en este grupo tienden a evolucionar con mayor lentitud antes de desarrollar complicaciones graves.
La localización, la irradiación y las características del dolor son datos importantes para una correcta orientación diagnóstica. Así, debe recordarse que cuando la cavidad peritoneal es inundada bruscamente por contenido gastroduodenal (úlcera perforada), sangre (rotura del hígado o bazo o de un embarazo tubárico) o pus (apendicitis o piosalpingitis perforadas), el paciente suele presentar al inicio dolor abdominal difuso, aunque más acusado en el hemiabdomen superior en el primer caso y en el hipogastrio en los dos últimos. En la úlcera duodenal perforada, con frecuencia el dolor se lateraliza hacia el hipocondrio y el flanco y la fosa
ilíaca derechos debido al vertido del irritante contenido gastroduodenal hacia el espacio parietocólico derecho.
En los procesos inflamatorios que asientan en el intestino delgado y el apéndice ileocecal (que tienen una inervación común), el dolor suele localizarse inicialmente en el epigastrio y la región periumbilical; en la apendicitis el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha al cabo de unas horas. El dolor de origen colónico suele percibirse en el hipogastrio o bien, en caso de que el mesocolon sea muy corto, en la región abdominal correspondiente a la zona lesionada. Si tras un traumatismo abdominal que ha provocado dolor en la parte alta del abdomen, éste se localiza en el hipogastrio al cabo de unas horas, debe pensarse en la perforación de una víscera hueca con migración del contenido hacia la pelvis o en el desgarro de algún órgano (hígado, bazo, mesenterio), causando hemoperitoneo secundario; la irradiación al hombro por irritación diafragmática no es infrecuente en esta última situación. La aparición de un intenso dolor torácico que luego se irradia hacia la cavidad abdominal sugiere un aneurisma disecante de la aorta.
Los dolores de tipo cólico con frecuencia se irradian hacia el territorio de distribución de los nervios procedentes del segmento medular que inerva la parte afecta; así, el cólico biliar se irradia con frecuencia a la región subescapular derecha, y el cólico ureteral, al testículo del mismo lado. La aparición de dolor hipogástrico desencadenado por la micción orienta hacia una afección urinaria, pero puede también ser producido por una apendicitis o una diverticulitis afectando
la vejiga urinaria por contigüidad.
En la mayoría de los casos de dolor de instauración brusca o rápida hay vómitos, pero su persistencia y su intensidad son mayores en la obstrucción intestinal que en los procesos inflamatorios primitivos. Los vómitos pueden ser fecaloides en la obstrucción intestinal baja, biliosos en la oclusión media o alta y sin bilis en la estenosis pilórica, y serán tanto más frecuentes cuanto más alto sea el nivel de obstrucción. El cambio de ritmo de las deposiciones es un dato clínico de gran valor. La falta de emisión de heces y gases sugiere oclusión intestinal baja, pero no es un síntoma demasiado específico puesto que cualquier proceso que provoque irritación peritoneal intensa puede causar una paresia intestinal secundaria con aparente cierre intestinal. De todos modos, no es infrecuente que en las primeras horas de una apendicitis se efectúen algunas deposiciones en escasa cuantía. La
aparición de dolor abdominal y diarrea, seguidos de dolor hipogástrico en la fosa ilíaca derecha y estreñimiento, debe hacer sospechar la formación de un absceso apendicular o pelviano. En el contexto de un dolor abdominal agudo, las deposiciones escasas que contienen moco y sangre sugieren invaginación intestinal.
En la mujer en edad fértil debe siempre interrogarse sobre posibles alteraciones de la menstruación. Un adelanto o un retraso con una menstruación más escasa y de color más oscuro obliga a considerar el embarazo ectópico.
Exploración física. La exploración física del paciente con abdomen agudo debe iniciarse con la evaluación del estado general y los signos vitales, que pueden ya orientar sobre la gravedad de la situación. El examen del corazón y los pulmones
es muy importante, debido a la frecuente etiología torácica del dolor abdominal. Evidentemente, es esencial la exploración meticulosa del abdomen. La palpación es de suma importancia, ya que orienta el diagnóstico más que cualquier otro dato. Así, la localización del dolor a la palpación en la fosa ilíaca derecha debe siempre hacer pensar en la apendicitis aunque la historia sea atípica y el hemograma normal. La irritación peritoneal suele manifestarse con dolor selectivo a la descompresión abdominal (signo de Blumberg: dolor al comprimir el abdomen que se intensifica
al retirar bruscamente los dedos); su localización sugiere una zona lesionada subyacente (hipocondrio derecho en la colecistitis, fosa ilíaca izquierda en la diverticulitis, etc.). En la peritonitis generalizada por perforación de víscera hueca el dolor peritoneal es difuso en todo el abdomen, que puede estar rígido con una gran resistencia muscular (abdomen en tabla). En la peritonitis pélvica no existe contractura abdominal, y la falta de este dato puede conducir a errores diagnósticos. Si la causa de la rigidez abdominal es un proceso de la base del tórax, el dolor abdominal no aumenta cuando se consigue vencer la resistencia muscular con la presión de la mano, al contrario de lo que sucede si existe una inflamación subyacente. En ancianos o personas debilitadas o en fases avanzadas de una peritonitis con sepsis y toxemia graves puede no existir rigidez abdominal. Debe explorarse sistemáticamente la existencia de contracturas en músculos profundos.
Así, la contractura del psoas, en las apendicitis agudas o en los abscesos de su vaina, provoca una actitud en flexión de la extremidad inferior correspondiente y se intensifica el dolor abdominal al intentar la extensión del muslo. La contractura
del músculo obturador provoca dolor cuando se intenta la rotación interna forzada. La irritación del diafragma puede deducirse de la disminución de las excursiones respiratorias en la auscultación y percusión de la base del tórax.
La exploración física abdominal debe incluir una inspección sistemática de los orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeñas hernias incarceradas, sobre todo crurales, que pasan fácilmente inadvertidas al simular una adenopatía; en todo caso, su palpación es siempre selectivamente dolorosa. El tacto rectal es imprescindible para valorar la ocupación del recto, la presencia de dolor en las paredes rectales o en el fondo de saco de Douglas, o de dolor anexial en la mujer, y las características del contenido rectal.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
En el dolor de instauración brusca suele estar indicada la laparotomía exploradora una vez descartados el infarto de miocardio, la tromboembolia pulmonar y el neumotórax espontáneo.
Asociado con frecuencia a un estado de shock precoz, este tipo de dolor sugiere, en el varón, perforación de una víscera hueca, pancreatitis grave o isquemia intestinal
extensa y, en la mujer, rotura de un embarazo ectópico. En el dolor de comienzo rápido, característico de procesos inflamatorios y oclusión de vísceras huecas, el médico debe actuar prontamente para descartar la perforación de una víscera hueca, la estrangulación intestinal, la apendicitis aguda y la rotura de un embarazo ectópico, pues las otras entidades en este grupo tienden a evolucionar con mayor lentitud antes de desarrollar complicaciones graves.
La localización, la irradiación y las características del dolor son datos importantes para una correcta orientación diagnóstica. Así, debe recordarse que cuando la cavidad peritoneal es inundada bruscamente por contenido gastroduodenal (úlcera perforada), sangre (rotura del hígado o bazo o de un embarazo tubárico) o pus (apendicitis o piosalpingitis perforadas), el paciente suele presentar al inicio dolor abdominal difuso, aunque más acusado en el hemiabdomen superior en el primer caso y en el hipogastrio en los dos últimos. En la úlcera duodenal perforada, con frecuencia el dolor se lateraliza hacia el hipocondrio y el flanco y la fosa
ilíaca derechos debido al vertido del irritante contenido gastroduodenal hacia el espacio parietocólico derecho.
En los procesos inflamatorios que asientan en el intestino delgado y el apéndice ileocecal (que tienen una inervación común), el dolor suele localizarse inicialmente en el epigastrio y la región periumbilical; en la apendicitis el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha al cabo de unas horas. El dolor de origen colónico suele percibirse en el hipogastrio o bien, en caso de que el mesocolon sea muy corto, en la región abdominal correspondiente a la zona lesionada. Si tras un traumatismo abdominal que ha provocado dolor en la parte alta del abdomen, éste se localiza en el hipogastrio al cabo de unas horas, debe pensarse en la perforación de una víscera hueca con migración del contenido hacia la pelvis o en el desgarro de algún órgano (hígado, bazo, mesenterio), causando hemoperitoneo secundario; la irradiación al hombro por irritación diafragmática no es infrecuente en esta última situación. La aparición de un intenso dolor torácico que luego se irradia hacia la cavidad abdominal sugiere un aneurisma disecante de la aorta.
Los dolores de tipo cólico con frecuencia se irradian hacia el territorio de distribución de los nervios procedentes del segmento medular que inerva la parte afecta; así, el cólico biliar se irradia con frecuencia a la región subescapular derecha, y el cólico ureteral, al testículo del mismo lado. La aparición de dolor hipogástrico desencadenado por la micción orienta hacia una afección urinaria, pero puede también ser producido por una apendicitis o una diverticulitis afectando
la vejiga urinaria por contigüidad.
En la mayoría de los casos de dolor de instauración brusca o rápida hay vómitos, pero su persistencia y su intensidad son mayores en la obstrucción intestinal que en los procesos inflamatorios primitivos. Los vómitos pueden ser fecaloides en la obstrucción intestinal baja, biliosos en la oclusión media o alta y sin bilis en la estenosis pilórica, y serán tanto más frecuentes cuanto más alto sea el nivel de obstrucción. El cambio de ritmo de las deposiciones es un dato clínico de gran valor. La falta de emisión de heces y gases sugiere oclusión intestinal baja, pero no es un síntoma demasiado específico puesto que cualquier proceso que provoque irritación peritoneal intensa puede causar una paresia intestinal secundaria con aparente cierre intestinal. De todos modos, no es infrecuente que en las primeras horas de una apendicitis se efectúen algunas deposiciones en escasa cuantía. La
aparición de dolor abdominal y diarrea, seguidos de dolor hipogástrico en la fosa ilíaca derecha y estreñimiento, debe hacer sospechar la formación de un absceso apendicular o pelviano. En el contexto de un dolor abdominal agudo, las deposiciones escasas que contienen moco y sangre sugieren invaginación intestinal.
En la mujer en edad fértil debe siempre interrogarse sobre posibles alteraciones de la menstruación. Un adelanto o un retraso con una menstruación más escasa y de color más oscuro obliga a considerar el embarazo ectópico.
Exploración física. La exploración física del paciente con abdomen agudo debe iniciarse con la evaluación del estado general y los signos vitales, que pueden ya orientar sobre la gravedad de la situación. El examen del corazón y los pulmones
es muy importante, debido a la frecuente etiología torácica del dolor abdominal. Evidentemente, es esencial la exploración meticulosa del abdomen. La palpación es de suma importancia, ya que orienta el diagnóstico más que cualquier otro dato. Así, la localización del dolor a la palpación en la fosa ilíaca derecha debe siempre hacer pensar en la apendicitis aunque la historia sea atípica y el hemograma normal. La irritación peritoneal suele manifestarse con dolor selectivo a la descompresión abdominal (signo de Blumberg: dolor al comprimir el abdomen que se intensifica
al retirar bruscamente los dedos); su localización sugiere una zona lesionada subyacente (hipocondrio derecho en la colecistitis, fosa ilíaca izquierda en la diverticulitis, etc.). En la peritonitis generalizada por perforación de víscera hueca el dolor peritoneal es difuso en todo el abdomen, que puede estar rígido con una gran resistencia muscular (abdomen en tabla). En la peritonitis pélvica no existe contractura abdominal, y la falta de este dato puede conducir a errores diagnósticos. Si la causa de la rigidez abdominal es un proceso de la base del tórax, el dolor abdominal no aumenta cuando se consigue vencer la resistencia muscular con la presión de la mano, al contrario de lo que sucede si existe una inflamación subyacente. En ancianos o personas debilitadas o en fases avanzadas de una peritonitis con sepsis y toxemia graves puede no existir rigidez abdominal. Debe explorarse sistemáticamente la existencia de contracturas en músculos profundos.
Así, la contractura del psoas, en las apendicitis agudas o en los abscesos de su vaina, provoca una actitud en flexión de la extremidad inferior correspondiente y se intensifica el dolor abdominal al intentar la extensión del muslo. La contractura
del músculo obturador provoca dolor cuando se intenta la rotación interna forzada. La irritación del diafragma puede deducirse de la disminución de las excursiones respiratorias en la auscultación y percusión de la base del tórax.
La exploración física abdominal debe incluir una inspección sistemática de los orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeñas hernias incarceradas, sobre todo crurales, que pasan fácilmente inadvertidas al simular una adenopatía; en todo caso, su palpación es siempre selectivamente dolorosa. El tacto rectal es imprescindible para valorar la ocupación del recto, la presencia de dolor en las paredes rectales o en el fondo de saco de Douglas, o de dolor anexial en la mujer, y las características del contenido rectal.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Los exámenes indicados en todos los casos son la radiografía simple de abdomen
y el hemograma completo. La radiografía de abdomen debe obtenerse en decúbito y en bipedestación para poder observar aire libre de víscera hueca y niveles hidroaéreos intestinales, presentes habitualmente en la oclusión intestinal. Algunos hallazgos de la radiografía directa de abdomen son patognomónicos, como la aerobilia en el íleo biliar por fístula colecistoduodenal, el gas en el territorio venoso portal en el infarto mesentérico masivo o el luminograma.
El hemograma es básico para determinar el nivel del hematócrito y el recuento y la fórmula leucocitarios. Debe tenerse en cuenta que el grado de leucocitosis es poco específico en cuanto al diagnóstico del abdomen agudo quirúrgico, y que siempre ha de valorarse en el contexto clínico de cada caso particular.
