El dolor abdominal es un síntoma guía en clínica gastroenterológica.
Dado su carácter subjetivo, en su valoración deben tenerse en cuenta factores como el nivel cultural, la personalidad del paciente y su estado de conciencia. El conocimiento fisiopatológico y la interpretación clínica del dolor abdominal constituyen las bases fundamentales para su diagnóstico etiológico, de suma importancia en pacientes con clínica de abdomen agudo.
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS DEL DOLOR ABDOMINAL.
El dolor abdominal es transmitido por dos clases de vías nerviosas.
Fibras nerviosas cerebrospinales o somáticas. A partir de receptores situados en la piel, el peritoneo visceral y el peritoneo parietal, se dirigen a los ganglios de las raíces posteriores
de la médula, siguiendo por el asta posterior y los haces espinotalámicos al tálamo y, de allí, a través de los haces radiados, a la corteza cerebral, donde se produce la interpretación del estímulo doloroso.
Fibras nerviosas simpáticas o viscerales. Sus receptores se hallan situados en la propia pared del tracto digestivo, desde donde parten hacia los ganglios simpáticos, situados fundamentalmente en el plexo celíaco, y continúan por los nervios esplácnicos hacia los ganglios de las raíces posteriores a través de los ramos comunicantes blancos. Una vez en la médula, las fibras nerviosas simpáticas ascienden paralelas a los haces espinotalámicos, alcanzando la corteza cerebral.
A pesar de que el 90% de sus fibras son sensitivas, el nervio vago no transmite estímulos dolorosos procedentes del tubo digestivo, de modo que la vagotomía no altera la sensibilidad para el dolor. En cambio, la simpatectomía (esplacnicectomía) tiene utilidad para tratar pacientes con dolor crónico abdominal, en particular en los casos de pancreatitis crónica.
Estímulos capaces de provocar dolor abdominal
Las vísceras abdominales son relativamente insensibles a estímulos que, aplicados en la piel, provocarían dolor, como el corte o la punción. El estímulo más importante que desencadena
dolor visceral es la distensión. En las vísceras huecas los receptores dolorosos se hallan localizados en la capa muscular, mientras que en los órganos sólidos como el hígado
se sitúan en la cápsula. El peritoneo parietal y el mesenterio poseen receptores sensitivos que responden asimismo a la tracción o la distensión. En cambio, el peritoneo visceral y
el epiplón carecen de receptores sensitivos. Una neoplasia puede producir dolor por tracción sobre el meso o el peritoneo parietal o por distensión del tubo digestivo si ocasiona obstrucción intestinal. La rapidez con que se desencadena la distensión tiene importancia en la aparición de dolor. Así, la distensión brusca del colédoco por impactación de un cálculo biliar causa dolor abdominal agudo, mientras que su distensión progresiva en caso de oclusión tumoral por un cáncer de cabeza de páncreas no suele producir dolor.
La inflamación secundaria a estímulos químicos, como el ácido clorhídrico, o a toxinas bacterianas puede asimismo originar dolor visceral. En estas situaciones, el mecanismo
del dolor parece deberse a la liberación de sustancias hormonales tisulares, como histamina, bradicinina, serotonina y prostaglandinas, que estimularán receptores nociceptivos de
la pared del tubo digestivo, el mesenterio o el peritoneo parietal.
La isquemia produce dolor abdominal por acumulación de metabolitos tisulares.
La tracción sobre los vasos mesentéricos puede asimismo causar dolor a partir de receptores situados en la adventicia vascular.
Según el tipo de receptores estimulados pueden diferenciarse
tres tipos de dolor abdominal:
TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
Dolor visceral verdadero o profundo. Tiene su origen en el estímulo de receptores localizados en una víscera hueca, en general en respuesta a la distensión o a la isquemia. El estímulo doloroso discurre por vías simpáticas. Dado que la mayoría de las vísceras abdominales reciben fibras aferentes
de ambos lados de la médula espinal y que su inervación depende de varias metámeras al mismo tiempo, el dolor visceral suele ser epigástrico o centroabdominal y en general mal localizado. A menudo se acompaña de otras manifestaciones vegetativas, como náuseas, vómitos, sudación o palidez.
El dolor visceral es abolido por la simpatectomía o los fármacos bloqueadores ganglionares.
Dolor referido. Se debe a la participación de fibras somáticas sensitivas correspondientes a la metámera interesada, en relación con la existencia de un estímulo doloroso muy intenso de cualquier naturaleza. El dolor referido suele ser lateralizado y bien localizado en las áreas de la piel del abdomen inervadas por las metámeras correspondientes al origen del estímulo doloroso. Suele acompañarse de áreas de hiperestesia cutánea (zonas de Head). La infiltración anestésica de los nervios espinales del área afecta hace desaparecer la
hiperestesia cutánea. La participación de las vías somáticas en la génesis del dolor referido ha estado sujeta a diversas interpretaciones.
Para la mayoría de los autores la referencia cutánea del dolor se produce principalmente porque las vías viscerales y somáticas tienen una vía aferente común que coincide en la misma neurona intercalar en las astas posteriores medulares.
La corteza cerebral, al interpretar el estímulo doloroso, lo localiza en los receptores somáticos cutáneos, mucho más numerosos y mejor condicionados que los viscerales. Se trataría, por tanto, de un “error” de interpretación por parte del cerebro.
Dolor visceroparietal. Es el verdadero dolor del abdomen agudo, que se produce por el estímulo de terminaciones sensitivas localizadas en el peritoneo parietal, el mesenterio y el diafragma. El dolor se aprecia en la región cutánea correspondiente a la terminación nerviosa del nervio cerebrospinal estimulado y es producido por la inflamación peritoneal. El dolor es intenso y se acompaña de rigidez o contractura muscular y desaparición del peristaltismo. La inervación del diafragma depende en su parte central del nervio frénico y en su porción periférica de los nervios intercostales. La afección del diafragma es frecuente en los procesos supramesocólicos y puede originar dolor referido al hombro y la base del cuello, por irritación del nervio frénico, lo cual tiene un gran valor semiológico.
Dado su carácter subjetivo, en su valoración deben tenerse en cuenta factores como el nivel cultural, la personalidad del paciente y su estado de conciencia. El conocimiento fisiopatológico y la interpretación clínica del dolor abdominal constituyen las bases fundamentales para su diagnóstico etiológico, de suma importancia en pacientes con clínica de abdomen agudo.
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS DEL DOLOR ABDOMINAL.
El dolor abdominal es transmitido por dos clases de vías nerviosas.
Fibras nerviosas cerebrospinales o somáticas. A partir de receptores situados en la piel, el peritoneo visceral y el peritoneo parietal, se dirigen a los ganglios de las raíces posteriores
de la médula, siguiendo por el asta posterior y los haces espinotalámicos al tálamo y, de allí, a través de los haces radiados, a la corteza cerebral, donde se produce la interpretación del estímulo doloroso.
Fibras nerviosas simpáticas o viscerales. Sus receptores se hallan situados en la propia pared del tracto digestivo, desde donde parten hacia los ganglios simpáticos, situados fundamentalmente en el plexo celíaco, y continúan por los nervios esplácnicos hacia los ganglios de las raíces posteriores a través de los ramos comunicantes blancos. Una vez en la médula, las fibras nerviosas simpáticas ascienden paralelas a los haces espinotalámicos, alcanzando la corteza cerebral.
A pesar de que el 90% de sus fibras son sensitivas, el nervio vago no transmite estímulos dolorosos procedentes del tubo digestivo, de modo que la vagotomía no altera la sensibilidad para el dolor. En cambio, la simpatectomía (esplacnicectomía) tiene utilidad para tratar pacientes con dolor crónico abdominal, en particular en los casos de pancreatitis crónica.
Estímulos capaces de provocar dolor abdominal
Las vísceras abdominales son relativamente insensibles a estímulos que, aplicados en la piel, provocarían dolor, como el corte o la punción. El estímulo más importante que desencadena
dolor visceral es la distensión. En las vísceras huecas los receptores dolorosos se hallan localizados en la capa muscular, mientras que en los órganos sólidos como el hígado
se sitúan en la cápsula. El peritoneo parietal y el mesenterio poseen receptores sensitivos que responden asimismo a la tracción o la distensión. En cambio, el peritoneo visceral y
el epiplón carecen de receptores sensitivos. Una neoplasia puede producir dolor por tracción sobre el meso o el peritoneo parietal o por distensión del tubo digestivo si ocasiona obstrucción intestinal. La rapidez con que se desencadena la distensión tiene importancia en la aparición de dolor. Así, la distensión brusca del colédoco por impactación de un cálculo biliar causa dolor abdominal agudo, mientras que su distensión progresiva en caso de oclusión tumoral por un cáncer de cabeza de páncreas no suele producir dolor.
La inflamación secundaria a estímulos químicos, como el ácido clorhídrico, o a toxinas bacterianas puede asimismo originar dolor visceral. En estas situaciones, el mecanismo
del dolor parece deberse a la liberación de sustancias hormonales tisulares, como histamina, bradicinina, serotonina y prostaglandinas, que estimularán receptores nociceptivos de
la pared del tubo digestivo, el mesenterio o el peritoneo parietal.
La isquemia produce dolor abdominal por acumulación de metabolitos tisulares.
La tracción sobre los vasos mesentéricos puede asimismo causar dolor a partir de receptores situados en la adventicia vascular.
Según el tipo de receptores estimulados pueden diferenciarse
tres tipos de dolor abdominal:
TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
Dolor visceral verdadero o profundo. Tiene su origen en el estímulo de receptores localizados en una víscera hueca, en general en respuesta a la distensión o a la isquemia. El estímulo doloroso discurre por vías simpáticas. Dado que la mayoría de las vísceras abdominales reciben fibras aferentes
de ambos lados de la médula espinal y que su inervación depende de varias metámeras al mismo tiempo, el dolor visceral suele ser epigástrico o centroabdominal y en general mal localizado. A menudo se acompaña de otras manifestaciones vegetativas, como náuseas, vómitos, sudación o palidez.
El dolor visceral es abolido por la simpatectomía o los fármacos bloqueadores ganglionares.
Dolor referido. Se debe a la participación de fibras somáticas sensitivas correspondientes a la metámera interesada, en relación con la existencia de un estímulo doloroso muy intenso de cualquier naturaleza. El dolor referido suele ser lateralizado y bien localizado en las áreas de la piel del abdomen inervadas por las metámeras correspondientes al origen del estímulo doloroso. Suele acompañarse de áreas de hiperestesia cutánea (zonas de Head). La infiltración anestésica de los nervios espinales del área afecta hace desaparecer la
hiperestesia cutánea. La participación de las vías somáticas en la génesis del dolor referido ha estado sujeta a diversas interpretaciones.
Para la mayoría de los autores la referencia cutánea del dolor se produce principalmente porque las vías viscerales y somáticas tienen una vía aferente común que coincide en la misma neurona intercalar en las astas posteriores medulares.
La corteza cerebral, al interpretar el estímulo doloroso, lo localiza en los receptores somáticos cutáneos, mucho más numerosos y mejor condicionados que los viscerales. Se trataría, por tanto, de un “error” de interpretación por parte del cerebro.
Dolor visceroparietal. Es el verdadero dolor del abdomen agudo, que se produce por el estímulo de terminaciones sensitivas localizadas en el peritoneo parietal, el mesenterio y el diafragma. El dolor se aprecia en la región cutánea correspondiente a la terminación nerviosa del nervio cerebrospinal estimulado y es producido por la inflamación peritoneal. El dolor es intenso y se acompaña de rigidez o contractura muscular y desaparición del peristaltismo. La inervación del diafragma depende en su parte central del nervio frénico y en su porción periférica de los nervios intercostales. La afección del diafragma es frecuente en los procesos supramesocólicos y puede originar dolor referido al hombro y la base del cuello, por irritación del nervio frénico, lo cual tiene un gran valor semiológico.
LOCALIZACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL
El lugar de percepción del dolor abdominal depende del nivel medular que corresponde a la inervación de cada segmento del tubo digestivo. Numerosos estudios experimentales, corroborados por la observación clínica, han permitido conocer las características y la localización del dolor producido en cada órgano específico.
La lesiones del esófago producen dolor subesternal habitualmente localizado al mismo nivel de la lesión. En ocasiones, las lesiones del tercio inferior del esófago causan dolor referido a nivel cervical, pero la situación inversa es excepcional.
El dolor esofágico intenso puede percibirse en el centro de la espalda.
El dolor procedente del estómago y del bulbo duodenal es referido al epigastrio. El dolor originado en la punta del bulbo y la segunda porción duodenal puede sentirse en el hipocondrio derecho, mientras que los segmentos duodenales más bajos provocan dolor referido a la porción baja del epigastrio.
La irradiación dorsal es frecuente. La irritación del intestino delgado provoca dolor periumbilical, con excepción del íleon terminal que puede causar dolor en el hipogastrio y/o la fosa ilíaca derecha.
El colon se asocia a dolor a menudo mal localizado y la mayoría de las veces referido al hipogastrio. En las lesiones del recto, el dolor se refiere con frecuencia al sacro. El dolor procedente de la vesícula y de la vía biliar es referido al hipocondrio derecho y epigastrio; es frecuente la irradiación en
la región interescapular. El páncreas causa dolor en el epigastrio y el hipocondrio izquierdo, que con frecuencia irradia a la región dorsolumbar izquierda y al hombro izquierdo (por irritación del diafragma). De los órganos pelvianos, el útero provoca dolor hipogástrico cuando se distiende o se contrae vigorosamente. En cambio, el ovario, al carecer de cápsula, no provoca dolor, y los quistes o tumores ováricos
pueden crecer hasta alcanzar tamaños considerables sin producir dolor; sólo en caso de rotura o torsión del pedículo se origina dolor por irritación peritoneal directa o por isquemia.
SEMIOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL
El interrogatorio cuidadoso del paciente con dolor abdominal reviste gran importancia para orientar el diagnóstico, y debe precisar siempre los siguientes datos:
Localación. En el apartado anterior se ha detallado la localización más frecuenteiz del dolor procedente de los distintos
órganos digestivos. Este primer dato puede ser ya muy orientador, aunque hay que tener en cuenta que múltiples vísceras pueden causar dolor en un área común del abdomen. La localización es a veces muy precisa por parte del paciente, que puede señalar el área dolorosa con la punta del dedo, por ejemplo en la úlcera duodenal (dolor referido).
Otras veces el dolor es difuso y mal definido, como en muchos procesos que afectan el intestino delgado (dolor visceral). Irradiación. Es clásica la irradiación del cólico biliar hacia el hipocondrio derecho y la región interescapular. Los procesos
pancreáticos provocan dolor epigástrico irradiado en forma de hemicinturón izquierdo. Las úlceras anastomóticas en pacientes previamente gastrectomizados, que se localizan en el yeyuno, suelen provocar dolor irradiado a la zona umbilical.
Con frecuencia un dolor de origen abdominal se irradia a otras regiones. Puede aparecer dolor en la espalda en el cáncer de esófago, la coledocolitiasis, las enfermedades del páncreas, las úlceras duodenales de cara posterior y los tumores retroperitoneales. En la acalasia y otros trastornos motores del esófago y en la esofagitis puede sentirse dolor en la región cervical. Debe tenerse en cuenta que el dolor irradiado a las mandíbulas tiene siempre un origen supradiafragmático.
El dolor en el hombro indica irritación diafragmática y puede observarse en los casos de colecistitis aguda, perforación de úlcera péptica, hemoperitoneo o peritonitis biliar.
La irritación de las porciones más periféricas del diafragma, inervadas por los últimos pares intercostales, puede originar dolor parietal y contractura muscular. Es importante saber que el reflujo gastroesofágico, los trastornos motores esofágicos de tipo hipercinético, la úlcera gástrica alta de cara posterior y el vólvulo gástrico pueden causar dolor precordial clínicamente indistinguible del dolor coronario.
Intensidad y carácter del dolor. La intensidad del dolor se halla en relación directa con la magnitud del estímulo doloroso, aunque su percepción puede ser variable dependiendo de la personalidad del paciente y su entorno familiar. La necesidad de permanecer en cama, el requerimiento de analgésicos o la aparición de sudación y palidez concomitantes apoyan la existencia de un dolor de gran intensidad. Las características del dolor tienen valor semiológico. El paciente con esofagitis percibe ardor o quemazón ascendente
retrosternal, mientras que el dolor de una úlcera es continuo y penetrante, y el del cólico intestinal es opresivo y de corta duración, pero aparece en forma periódica.
Cronología del dolor. El ritmo de aparición y la periodicidad pueden ser orientadores para el diagnóstico. Las molestias dolorosas continuas rara vez tienen un origen visceral; pueden presentarse en tumores retroperitoneales o pancreáticos que traccionan del meso o del peritoneo parietal, aunque con mayor frecuencia corresponden a trastornos psicofuncionales.
Las molestias periódicas posprandiales tardías, con ritmo estacional, sugieren úlcera péptica gastroduodenal. El dolor o malestar periódico posprandial precoz, desencadenado por la ingesta, de aparición irregular, sugiere una alteración de la motilidad gástrica de tipo funcional. La pancreatitis crónica o la isquemia intestinal pueden causar crisis dolorosas periódicas relacionadas con la ingesta de alimentos.
En general, debe tenerse en cuenta que si un dolor es de origen digestivo, en algún momento tendrá relación con la fisiología del tracto gastrointestinal (ingesta, vaciamiento gástrico, digestión, evacuación, etc.).
Factores que agravan el dolor. Tiene gran importancia establecerMlas circunstancias que provocan un aumento de las
molestias del paciente. El dolor abdominal que se desencadenaMo aumenta con la deambulación o el esfuerzo físico está habitualmente relacionado con la pared abdominal; en estas circunstancias debe excluirse la existencia de una hernia.
La irritación del psoas derecho en una apendicitis retrocecal puede agravar notablemente el dolor abdominal al apoyar el pie derecho en el suelo.
El dolor abdominal desencadenado por la ingesta sugiere lesión gástrica ulcerosa o neoplásica, pancreatitis crónica o isquemia intestinal. En ocasiones es sólo la ingesta de un alimento determinado lo que desencadena las molestias, lo cual puede tener importancia en el diagnóstico de algunas formas de gastroenteritis alérgica.
Factores que alivian el dolor. La ingesta suele aliviar el dolor de los pacientes con úlcera gastroduodenal. Esta circunstancia
tiene gran importancia clínica y no debe dejar de interrogarse, aunque el dolor sea distante del epigastrio (espalda, región lumbar, hombros, tórax); el paciente con molestias de localización atípica que mejoran tras la ingesta o la toma de alcalinos es sospechoso de padecer úlcera péptica. El dolor que calma con antiespasmódicos suele originarse en la contracción de una víscera hueca (vesícula biliar, intestino,
uréter). Con frecuencia, el dolor profundo con irradiación al plano posterior de las neoplasias pancreáticas o retroperitoneales calma con la administración de analgésicos del tipo de los salicilatos. El alivio del dolor abdominal tras la defecación sugiere una lesión inflamatoria o neoplásica del colon.
Las molestias que ceden tras el vómito sugieren dificultad del vaciamiento gástrico o lesión obstructiva alta.
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
La exploración física no debe circunscribirse al abdomen,ya que con frecuencia el origen del dolor abdominal se halla en otro órgano (p. ej., neumonía o infarto de miocardio) o bien responde a un trastorno metabólico dependiente de una enfermedad sistémica (diabetes, porfiria, etc.).
El aspecto y la conducta del paciente son importantes. La palidez, la taquicardia y los signos de mala perfusión periférica sugieren hipovolemia intensa por hemorragia (p. ej., hemoperitoneo) o secuestro de líquido en el espacio extravascular
(p. ej., oclusión intestinal prolongada). Si coexiste fiebre alta, son probables la peritonitis u otras fuentes de sepsis de origen intrabdominal. Cuando hay irritación peritoneal, el paciente está inmóvil, al contrario de lo que sucede en los dolores de tipo cólico.
La inspección del abdomen puede mostrar distensión, debida al aumento del contenido hidroaéreo intraluminal, como sucede en la obstrucción intestinal, o secundaria a la presencia de líquido libre intraperitoneal. En ocasiones se detecta peristaltismo visible, como en la estenosis pilórica de larga evolución. La palpación abdominal debe iniciarse por un área alejada del punto de máximo dolor, para evitar la aparición de contractura voluntaria antiálgica, y llevarse a cabo con suavidad.
Hay que intentar localizar el área de máximo dolor o la presencia de zonas de hiperestesia en la piel. La aparición de un abdomen rígido en tabla es característica de una peritonitis secundaria a la perforación de una víscera hueca, en general el estómago o el duodeno. En ocasiones puede palparse la vesícula como una masa renitente y selectivamente dolorosa en la región subcostal derecha. El dolor a la descompresión abdominal (signo de Blumberg) sugiere irritación peritoneal.
La auscultación del abdomen puede poner de manifiesto borborigmos, aumentados en frecuencia e intensidad en las gastroenteritis agudas, o ruidos intestinales con un tono anormalmente alto, de características metálicas en caso de obstrucción intestinal. Las peritonitis cursan con disminución o abolición del peristaltismo normal. En ocasiones pueden auscultarse soplos en la línea media abdominal en los casos de aneurismas aórticos o en el hipocondrio derecho en la hepatitis agua alcohólica o los hepatocarcinomas. Es imprescindible efectuar un tacto rectal, que puede revelar melenas o poner de manifiesto un fecaloma, un tumor rectal, la ocupación del fondo de saco de Douglas por una colección supurada o una masa tumoral, o la existencia de una afección anexial. La exploración genital puede permitir apreciar la existencia de un quiste de ovario o de una anexitis.
Diagnóstico. La historia clínica cuidadosa y los hallazgos de la exploración física generalmente orientan hacia el diagnós tico correcto. Éste suele confirmarse mediante la práctica de pruebas complementarias poco complejas, como la exploración con papilla baritada, la ecografía o la endoscopia digestiva. Sin embargo, en un número indeterminado de pacientes no se encuentra una causa orgánica de dolor abdominal a pesar de exploraciones reiteradas del tubo digestivo, e incluso ello puede conducir a laparotomías inútiles. Si bien el diagnóstico de dolor funcional debe emitirse con reservas en estos casos, con frecuencia los pacientes manifiestan signos claros de inestabilidad emocional, neuroticismo y/o depresión que, junto con otros síntomas extradigestivos habitualmente presentes (migrañas, lumbalgias, molestias urinarias y sexuales, etc.), revelan un alto grado de somatización y hacen improbable el origen orgánico de las molestias (véase Síndrome del intestino irritable).
